ЗАЯВЛЕНИЕ Уточняване на разлики между издадено удостоверение за осигурителен доход и данни за осигуреното лице от информационната система на НОИ

вх. №………………/……год.
ДО ДИРЕКТОРА
НА ДГ № 12 „ЯН БИБИЯН“
ВАРНА

З А Я В Л Е Н И Е
Уточняване на разлики между издадено удостоверение за осигурителен доход и данни за осигуреното лице от информационната система на НОИ

от: ……………………………………………….………………………………….……..…………
(трите имена по лична карта/паспорт)
ЕГН/ЛНЧ ……………………………, адрес: гр./с./……………………..…………………………
област…………………………, ул.………………………………………………….., №………, ж.к.…….…….…….…….…..…, бл….…, вх.……, ет….…, ап..….., тел. …………..…………..…,
e-mail: ……………….…
Моля, да бъде издаден документ на ……………………………….……………………….………………………………………………
(трите имена по лична карта/паспорт)
ЕГН ..………………, роден /а/ на …..………….…… в гр./с./ …………………………………….
област: ……………………………..………
уточняващ разликите между издаденото ми удостоверение за осигурителен доход (Обр. УП-2) и данните за мен като осигурено лице в информационната система на НОИ за периода:

от ………………… до …………………. на длъжност ………….…..………………………………
от ………………… до …………………. на длъжност ………….…..………………………………
от ………………… до …………………. на длъжност ………….…..………………………………
в ……………………………………………………………………………………………………….

Прилагам следните документи:
1. Извлечение от персоналния регистър на НОИ БР.
2. Нотариално заверено пълномощно – оригинал или копие БР.
3. Други
БР.
Други обстоятелства:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Заявявам желанието си издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адреса, изписан на стр. 2 от заявлението, и декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, като давам съгласие документите да бъдат пренасяни за служебни цели (подпис)
 На място в канцеларията на ДГ № 12 „Ян Бибиян“ – Варна (подпис)

гр…………………….….……… ………… 20….. г. подпис:
/заявител/
Приел документите
Дата:
Подпис:
Име и фамилия:

Предал документите Получил документите
Дата: Дата:
Подпис: Подпис:
Име и фамилия: Име и фамилия:

АДРЕС НА ПОЛУЧАТЕЛ:

ИМЕ: …………………………………………………
УЛ./№: …………………………………………………
ОБЛАСТ: ………………………………………………
П.К./ГРАД: ……………………………………………..

В случай, че желаете документите да Ви бъдат изпратени по пощата, моля попълнете ЧЕТЛИВО необходимата информация за пощенския плик